今日练习
李某,男,26岁,工人。
患者长期饮食无规律,某日夜班归来,眼胞浮肿,自认为是小病,没有在意,继而水肿遍及全身,西医诊为急性肾炎。经治疗效差。
刻诊:水肿虽不甚严重,但压之凹陷,倦怠乏力,胸胁胀满,口干,口苦,不欲饮,纳差,恶心欲吐,小便不利,大便二三日一行,舌淡红,苔薄白,脉沉弦。
处方:___汤。二剂。(留言处写下您的答案)
药后水肿消退,诸症皆缓。但发热心悸,动则汗出,原方加味,继服三剂。
三剂药后胃纳增,胀满消失,二便正常,尿检蛋白阴性,时仍自汗。拟补气健脾药善后,并嘱饮食规律。
答案下期公布
上期答案:小青龙汤
注:答案非唯一,仅供参考
上期原医案
邢某,男,58岁。
素体健康,近因肾炎住院,治疗半月。水肿不退,血压170/110mmHg ,尿检蛋白+++。1980年3月14日要求会诊。
初外感于寒,继而头目水肿,渐及全身,至今肿势仍盛。胸满咳嗽,痰涎清稀,短气不得卧,腹中胀闷,饮食不思,大便不畅,小便不利,下肢不温。舌质淡红,苔白而腻,因臂掌皆肿,脉象难名浮沉,仅知缓而有力。
观其脉症,此为风水。由肺失宣降,通调水道失职,致水气泛滥,为肿为喘。治当宣肺利水,求治水之上源。
处方:
麻黄10g,杏仁10g,紫苏10g,大腹皮15g,白术15,茯苓15g,泽泻15g。二剂,忌盐及高蛋白食品。
二诊:肿势不退,仍胸满咳喘,痰多清稀,倚息难卧。询知不汗出,恶寒发热,虽不甚剧,然自病以来始终未停。苔仍白腻,脉象有力。
综观脉症,本案言风水,不若言支饮为妥,虽风水支饮,有如兄弟连襟,病因相近,皆由肺气郁闭,转输失权所致,然其病位、症状则相异也。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿,谓之支饮。”其治疗,仲圣列有葶苈大枣泻肺汤、十枣汤、小青龙汤等,本案外有表邪,内有水饮,显属小青龙汤证。
拟:麻黄10g,桂枝6g,白芍6g,半夏15g,干姜6g,细辛6g,五味子6g,炙草4.5g,一剂。
三诊:翌晨查房,患者喜形于色。谓药后汗出甚多,小便通利,水肿大减,顿觉呼吸畅快,咳喘减轻,可安卧床枕,知饥思食,查尿蛋白±。因微有寒热,原方再进一剂。
按语
水肿一证,多由肺、脾、肾三脏功能障碍,三焦气化失调所致。临床以脾不制水,肾失开阖为多见,肺失通调次之。本案之水饮即源于肺也。然第一次立法,既宣肺表散,复利水化饮,本不为错,何以不效?
曰:本病起于外感风寒,因有水饮宿疾,致寒饮相激,发而为患。宣肺化饮,本属恰当,然处方化饮重、宣肺轻,帅弱将强,喧宾夺主,是以不效。且饮为阴邪,得阳则运,故仲圣有温药和之之训。而方中化饮之品,性皆甘淡,缺少辛温。亦为不效之因。
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《伤寒论》第40条:伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。
《伤寒论》第41条:伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。
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