【病例】肝左外叶局灶性结节状增生1例CT影像表现 – 影像PPT

【临床资料】

1、青年男性，35岁。

2、患者于半月前于人民医院查体行腹部B超检查提示：左肝实性占位，右肝稍低回声；AFP：2.31 ng/ml；腹部MRI检查提示：S3段占位病变；当时无寒战、高热，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无黄疸等症状，未行治疗。患者目前精神状态良好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

3、查体：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。

4、辅助检查：腹部B超左肝实性占位，右肝稍低回声；AFP：2.31 ng/ml；腹部MRI：S3段占位病变。

【影像图谱】

【影像表现】

肝脏体积无增大，轮廓光滑，肝裂无增宽，左叶外侧段见类圆形稍低密度灶，直径约2.8 cm，增强扫描动脉期病灶明显强化，内部见不规则低强化区，门脉期病灶呈等密度，平扫、动脉期、门脉期CT值分别约48 HU、127 HU、100 HU。余肝实质内未见异常密度影。门静脉及下腔静脉显影清晰。

胆囊体积无增大，囊壁无增厚，其内未见异常密度影。肝内外胆管及胰管无扩张，胰腺、脾脏大小，形态及密度未见明显异常。

所示两肾及肾上腺未见明显异常。腹膜后未见异常增大的淋巴结影。

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【病例讲堂】分割线

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【印象诊断】

肝脏左叶富血供结节，考虑良性病变，FNH可能性大。请结合临床。

【手术病理】

肝左外叶)切除之部分肝组织，大小为15×11×5 cm，断端面积11×2 cm，距断端5 cm处肝被膜下见一肿物，大小为3.5×3×3 cm，切面灰黄色，质中，与周围组织分界不清，中央可见纤维瘢痕。其余肝组织灰黄色，质软。

病理：肝左外叶局灶性结节状增生伴部分不典型异型性增生结节改变，肿瘤大小约为3.5×3×3 cm，病变组织紧贴肝被膜但未侵犯。肝切缘未见肿瘤。周围肝组织胆管增生，周围慢性炎。

免疫组化染色显示：AFP(-)，CD10(-)，CD34(血管 )，Ki-67( <5%)，GPC-3(-)。【最后诊断】

肝左外叶局灶性结节状增生（FNH）

【讨论】

肝脏局灶性结节增生-FNH：该命名在1975年被世界卫生组织及1976年国际肝脏研究协会所采纳。

流行病学

FNH是肝细胞来源的良性肿瘤，居肝血管瘤之后为肝良性肿瘤的第2位。发病年龄从3周至88岁，多见于30～40岁。女性多见。

认为FNH的发生可能与炎症、创伤等引起的局限性血供减少或血管畸形而引起肝细胞萎缩和肝组织的代偿性增生有关，是肝脏局限性的“再生性变性”的一种表现。

发病机制

从大体上看，FNH为一边界清晰、坚硬、无包膜、黄褐色或浅棕色的实质性肿块，常位于肝包膜下，肝脏表面可呈脐形凹陷。

其主要病理特征为病灶中央有星形瘢痕伴放射状纤维分隔，将病变分隔成许多大小不等的小叶，镜下见结节由增生的肝细胞组成。

肝细胞内含有丰富的糖原而使胞质淡染，排列呈条索状其间有血窦及肝巨噬细胞 ；并见到放射状纤维组织将肝细胞分隔，纤维组织通常包含一条或几条动脉，动脉内膜或中层纤维肌层常呈轻度增生；在纤维分隔内有增生的胆管，并有大量血管及淋巴细胞、白细胞浸润；常可见到不同程度的胆汁淤积（毛细胆管胆栓、假黄瘤样变铜质沉积）；病灶中坏死与出血罕见。

动、静脉管壁增厚，可使管腔偏心或完全闭锁，没有中央静脉。电镜下观察这些增生的肝细胞结构与正常肝细胞基本相同，惟一不同的是细胞间隙增大，微绒毛不规则地伸入扩大的间隙。

临床表现

FNH患者约75%是无症状的常在超声或腹部手术时意外发现。有症状的患者可表现为右上腹疼痛、不适、肝大或右上腹包块。体检可发现肝脏位于右肋缘下或右上腹有一质硬肿块，有压痛、表面光滑随呼吸上下移动。

检查方法

CT：平扫为低密度或等密度占位，有1/3的病人在肿块中央可见低密度星状瘢痕；89%～100%病变增强后动脉期即出现快速、显著、均匀的强化，中央瘢痕为低密度或轻微高密度，延迟期多数病灶为等密度，中央瘢痕可呈等密度或高密度。

MRI：除瘢痕信号均匀，T1WI为等信号或稍低信号，T2WI为等或稍高信号；注射Gd-DTPA后有两种典型的动态增强方式：①无瘢痕的FNH在动脉期明显增强、门静脉期和延迟期轻至中度增强或呈等或稍低信号；②有瘢痕的FNH在动脉期明显增强（瘢痕无增强）、门静脉期轻至中度增强或呈等或稍低信号、门静脉和延迟期瘢痕逐渐增强。

FNH不典型影像表现有多发病灶、存在假包膜、无瘢痕、出血和不均匀增强等。约有50%的病人可见中央瘢痕，其T1加权相为低信号，T2加权期高信号。超顺磁性物质，靶细胞分别为Kuffer细胞和肝细胞，这些造影剂可以用来证实肝细胞源性病变，当FNH病灶内的Kuffer细胞摄取造影剂后在T2加权相使信号强度降低。

血管造影：FNH显示为多血管肿块，表现为中央动脉供血并向周边放射性灌注，肝实质期染色均匀，门静脉期呈现充盈缺损，病变不侵犯门静脉，无血管渗漏及动静脉瘘。

核素检查：采用99mTc硫胶闪烁照相，有50%～70%的FNH显示硫胶浓集，可与不含Kuffer细胞的肝癌、肝腺瘤等鉴别。

【鉴别诊断】

1.原发性肝癌：多为肝细胞性或胆管细胞性，肝细胞性一般有肝炎病史，影像学变现为不规则占位性病变，呈低密度包块，有包膜，部分病灶中心坏死，增强动脉期呈不规则明显强化，静脉期强化减退，延时期呈低密度，呈快进快出强化方式。

2.肝血管瘤：为良性肿瘤，一般有包膜，结构对称，患者也可无自觉表现，低密度结节，动脉期结节状强化，静脉期逐渐强化，延时期呈等密度。影像学变现呈快进慢出现象。

3.肝脏转移癌：多为消化道转移，既往有原发肿瘤病史，病灶呈单发或多发低密度结节，中心密度更低，增强呈环形强化，病灶中心不强化，呈牛眼征表现。