阿联笔记，记知识，长见识。
那么接下来我们看
我们比较关心的一个问题
就是手术时机
什么时候做手术？
这手术时机，首先我们知道，我们说把一个老年人，是比作方才，我们说是那个，接近衰老的接近报废的这样一个汽车。
我们医生再有能力，你也不可能，用一个办法把这个整个老年人的状态，全部变成年轻人。这是不可能的，你做不到。
但是，我们在围手术期，我们在决策的时候，我们一定要明白，尽管你达不到把一个老年人变成年轻人，但是你要去努力。
因为你不去努力，一旦这个围手术期出了问题，可能会有一个医疗上的缺陷。所以这是我们考虑的这样一个问题。
在文献上，我们看，所有的文献都告诉我们，有一个叫黄金时间。
这个黄金时间就是，受伤以后，48小时之内，也就是两天之内，要开刀，要做手术。也就是两天之内我们努力让这些病人能够站起来，来避免这些卧床并发症。这是我们说，叫黄金48小时。
也就是说，要尽快两天之内，要做手术。
这个对不对？这是对的。非常正确的。
因为延长做手术，死亡率会增加的很高。的确是这样子。这样一个问题，在国际上已经形成一个惯例，也就是大家的共识吧。
这个共识的话，也就是说病人来了以后，没有特殊情况的话，尽量早做手术，来争取这个时间。这是我们国际上的一个标准，但是对于我们今天，中国的社会的实际情况，咱们各位医生，也要有一个实际的判断。
因为医疗我们叫缺陷，什么叫医疗事故？什么叫医疗纠纷？什么叫医疗缺陷？
事故是你没做好出事了。
缺陷是什么？是你做的不到位。
也就是说，假如这个病人肺脏有问题，你没有请呼吸科会诊；或者心脏有问题，你没有请到心内科来会诊。
如果这个病人产生了这样的并发症，真正死亡的话，外科医生是有责任的。
这是我们国家的卫生法，和我们对医生法的一个规定。
所以这就是说我们一定在术前要完善各种评估，要对病人有一个详细的掌握，有一个很好的了解，这样才能够让病人，度过一个很好的围手术期的安全。这是我们非常非常重要的评估。如果你没有完善这些检查，一旦涉及到官司纠纷的话，可能你就要失败了。
所以，48小时是告诉我们有三层意思：
第一层意思告诉你，这些病人不可能通过我们的内科全部治好，因此，要尽快去做手术。早点做，早做肯定比晚做强。
第二层告诉我们是什么？尽管有48小时这个概念，但是你一定要完善，充分的评估病人，完善各种会诊工作，甚至各种术前的检查。那这是我们一定一定要注意到的，否则你不完善你就为病人服务，这是可嘉的一种行为。可是一旦病人真正，没有救过来或出了问题，那可能你就出了问题了。
所以，我们说第二种，就是说，一定要有充分的术前准备。
第三层来讲，一定记住，所做的这些事情，不是你一个人能够做的。也就是说，它是一个多学科的，是一个团队在做事情。
那么我们往往这些责任的话，你要学会去分担。如果你请内科会诊，内科给了你一个治疗意见，尽管你没有治好，但是你按照他给出的意见去治疗了，那你就是对的。
但是如果说他给你的治疗意见，你没有按照去做，那出了问题，你就算是缺陷。所以我们知道，48小时告诉我们要快做，但是一定注意，有些情况我们是没有回天之术的。
为了让大家更能够理解围手术期这个手术时机的问题，给大家拿一个虽然很早的一个文献，是1980年的文献。
这个文献真的说明了很大一个的问题。当时发在了这个JAMA杂志上。JAMA杂志我们知道，这是我们临床非常非常有名的杂志。
我们看到他做了一个什么工作？其实这个工作很简单，就是说，他连续观察了148个病人。
这148个病人，他把它分成了三种情况：
第一种情况就是这个，我们看到，他实际来讲观察一个月之内，术后死亡率。就是一个月之内的死亡率。
那么，这三种情况，第一种情况就是内科病很少，没有什么内科病，或者说很少，就是有个糖尿病，或者有个肺部疾病，就是单一病种的这样一个病，也就是说能够抵抗手术。这些病人来了就给做了，48小时之内，全都给做了，做完以后你看，一个也没死。
那么，另一种病例，还有一种病例是什么？
就是这一种病例，病一大堆，心脏的心衰的，很多内科疾病都堆在这里头。当然不要忘了这是80年代的水平，不是现在。
应该是二三十年前的，最起码是二十七年前的一个情况。这样的病人他分了两种情况，一种情况就是家属，可能是要求的非常的激进，有多少？有八个病人，家属很激进，说我们就不想卧床，我们就要冒险去做这个手术。
结果八个病人做完手术，全死亡了，100%死亡了。
我们看，这全死了。
那么还有一些，我们判断是做手术肯定出问题的。23%中剩下那些病例，大概有二十多例也这样。那么这些病人说，医生说了这病做手术特别风险，那特别风险的话，我们就不做这个手术了。所以他选择了保守治疗。
也就是你看，有23%的人，八例做手术全死了，他选择保守治疗，结果保守治疗我们看，一个也没死。
那么，我们做手术这些病人，全都死了。这言外之意告诉我们，手术的确是一个很大的风险，是一个非常大的风险。
还有一种病人是介于什么？
完全可以做手术，和不可以做手术中间的，一大部分病人。这病人有多少？
60%左右。
也就是说，有60%的病人是有毛病，但是调整调整还会好一些。然后做手术还有点风险，就是这种的。
那么这些，他做了手术，仍然是有8.5%的病人，还是出现了问题。也就是在围手术期死亡了，当然这个是1980年，那个时候的一个研究。
这个告诉我们一件事情，这个研究结果不重要了，重要的是让我们知道，有些病例，你看就这一组的病例，那有些时候医生是无能为力的，你是改变不了他的。你改变不了他，那你就要学会放手。你不能硬做，做完以后可能你会带来麻烦。
那么这样一种病例快点做，没什么太大问题。
比如说老年人，可能上街去买菜，回来一滑到。冬天，东北的，一滑倒，摔了一个髋部骨折。也没什么大毛病，来了你就马上给他做手术。他属于这一类的。
那么对于这一类的，有这毛病，有些情况下会会诊，把术前准备做好了，尽快去给人家做手术。这一类要小心了，可能是要出现问题。所以，在这里，我总结了这么四句话：
一句话什么？
就是，如果说，这个病人内科疾病没有或者内科疾病非常轻，那一定要早期做
早点做手术，不能太拖。
如果内科疾病非常多，而且很重，这个时候要调整一下。你不调整一下可能会出了问题以后，如果病人真投诉你，你可能会很麻烦。
如果说，严重内科疾病，就这个疾病非常严重的时候，千万记住，要学会放手，坚持一定要做，可能就会给你带来麻烦。
你的目标是治病救人，可是真正这样一个情况，未必能得到病人和家属的理解。而且，你真正去努力了，这种手术打击很可能对他是致命的，也未必是一个好的事情。
关键是你要学会判断这些病人。
而这些病人怎么判断，就是我前边说到的，主要异常和次要异常，以及有关心脏评估的三种情况。高风险中风险低风险，去判断。
另外就是说，跟家属沟通非常重要。
ICU
还有一个要借助ICU，ICU是我们外科非常重要的合作伙伴，大家一定要重视ICU。
这个病人如果说，进到了ICU真正出现了问题，或者死在了ICU，那么病人会有种感觉说，我这个病太重了。你看，都进了重症监护室。所以，一旦有重病人，要进到ICU去，一定跟家属充分的沟通。
我们曾经有过这样的病人，就是我们非常非常，很重要的一个感受吧。我们有些特别重的病人，那我们就跟病人好好去谈。说你这个病有多么多么重，我们做手术是多么多么难，非常难。
说这个手术不做，不做也不行，不做这病人站不起来了，躺床上就出现并发症。那做了呢，一定会有这样一些难点，可能会死在手术台上。
那病人会说，大夫，你千万不能死在手术台上。要死在手术台上一切都没有了。那你会跟病人说，我们努力，我们坚决一定让他挺过手术。
真正挺过手术，病人进了ICU，最后死在ICU。死在ICU，这个病人，往往感谢的是我们骨科医生。但是，对于ICU可能会吃官司纠纷，可能是这样。
我们就有这样一个病例。这个病人，老人家去世以后，子女拎着一篮水果来感谢我们，说大夫，你们做了一个很精美的手术，结果说ICU这边没给弄好，最后死亡了，结果把ICU给告了，等等。
当然，我们要帮助重症监护，人家工作也不容易，我们要帮助他，去跟病人做更多的解释工作，不要产生这种纠纷。
但不管怎样，我们不是说把所有的病人，都推到了ICU。这种情况，但不管怎么样来讲，ICU真的是我们一个，很重要的合作帮手。
说到手术
术中我们一定离不开麻醉
明天我们说说麻醉的注意事项
前文回顾
唐佩福《髋部骨折围手术期处理》01 内外兼修的重要性
唐佩福《髋部骨折围手术期处理》02 回天无力的病例
唐佩福《髋部骨折围手术期处理》03 围手术期心脏事件风险分级
唐佩福《髋部骨折围手术期处理》04 为什么说没心没肺？
