阿联笔记，记知识，长见识。
这里有两个唐教授
亲身经历
亲眼所见
回天无力的病例
如果时间倒流
我们该如何判断
那么好，我们面对这么多内科的疾病，我们的医生一定要有所涉足。
也就是说，你一定要知道，哪些疾病对你是非常不利的，哪些疾病可能是导致死亡的，还有哪些疾病可能是无关紧要的。这个你心里必须有一个判断。
在国际上，曾经，早在十几年前，就拿出了这样一个标准。这个标准是什么？
说我们把这些疾病加一块，有一个主要的异常，和一个次要的异常。
当然这些主要异常和次要异常，根据我们化验这些指标来进行判断。还有根据合并的疾病这些指标，来进行判断。
那么我们看，这就是一个经典的一个图表。
这个图表告诉我们，很多有主要的异常，或者一些次要的异常。我们看到这一栏是次要的异常，而这一栏这是什么？这是一个主要的异常。
血压
那么如果说，我们去把它详细的分辨一下，我们会看到，假如说，我们这个病人来的话，这个血压方面，比如说我们看到血压方面。那么这个血压，我们常规的我们想法，往往跟病人谈话就会说：你这个高血压高到180了，所以你就不能做手术了。
实际上来讲，这是不对的。不对在哪儿？
我们看这是文献告诉我们的，如果一个病人血压非常高，我们看到，这是一个非常高的情况下。假如这血压收缩压，超过180了，或者舒张压超过110了，那这个时候，真正的高血压，它是一个次要异常。
但是，如果说这个病人，他的舒张压已经小于60了。我们看，舒张压小于60的话，我们会发现，它是一个主要的异常。
这是大家好像不太容易理解的。为什么？
因为，我们病人真正，这个舒张压，是在心脏舒张的过程中，这个对它的压力。而这个压力正好是，心脏慢满足灌注的这样一个，一个压力。
也就是说，我们的心脏的这个灌注的血压的压力的改变，跟我们正常的我们血压的改变是相反的，也就是在冠脉舒张的阶段，它才产生了一个供血。
那么如果这个压力过低的话，言外之意，那么心脏的供血，显然就少了。心脏的供血如果少了，那么，这个心脏就要出问题了。所以我们惯性思维，血压高不能做手术。
实际上真正要关注的，就是这个舒张压。
可能大家觉得，一个舒张压有那么重要吗？可能各位，你在你的死亡病例中，你可能没有重视到这一点，或者你没有注重这些。
亲身的经历
我会有一个亲身的经历，这个例子让我一生都记住。早在应该是，十年前左右，我记得是，正好是奥运会前的一年，应该是十年前。我遇到这样一个病人，当然这个病人也是一个，非常高端的病人。
这个病人，他是股骨颈骨折，我们上午给他实行了一个股骨头的置换，置换用的是骨水泥这样一个关节，也就三十多分钟，就做完了，四十多分钟把皮都缝完了。
那么这个病人回去，回到病房以后，傍晚的时候，突然间这个病人就心脏骤停了。这个时候，我们去抢救他，就没有抢救过来。
后来，我们回过去分析这个病人，我们发现了一个术中一个非常重要的一个麻醉的记录。这个麻醉的记录就是，我们的这个舒张压，这个舒张压在术中，我们看到它在术中，就一直没有超过44。也就是说，大大的低于了60。
这样的一个生理的界值，这样的情况我们想到了心脏的灌注肯定有问题，所以这个病人死去了。
当时也是争议，内科说，麻醉科说我们是骨水泥的反应，我们做外科医生自己对这些知识，也没有普及到那个程度。所以，我们当时也是没有办法跟人家去争辩这个事情。
还是心内科的医生，给我们做出了解答，说很可能是一个心脏问题。所以这个病人，后来得到了证实。他做了尸检，我们尸检以后发现，心脏的下壁前壁，大面积发生了堵塞。
那么，最后证实了，是术中的一个舒张压非常低，所以导致了灌注不足，最后导致了病人的死亡。
所以舒张压，要比收缩压要重要的多，一定要有这个意识。
我们外科医生，真有个病人出了意外，那人家就说你手术的因素。我们得知道，还有一些内科的因素，是非常非常重要的，也是非常致命的。
那么，这是我们看到的一个血压一个非常常见的因素。
心率与心律
我们看到我们第二个因素，就是我们经常说的这个心率。它的改变，心率它的改变有两个，一个是心率；我们说这是心率，还有一个什么？心脏的节奏，也就是这个心律。这两个都有改变。
那么如果说，我们说这个心率，这个心率，我们知道我们在运动过程中，假如说，我们去跑步，甚至人激动的过程中，这个心率都会有个改变，最早心脏的改变就是这个心率。
而我们说心脏的节奏发生问题的时候，这是非常非常麻烦的事情。如果说我们看到这个指标，假如说这人是个房颤，我们又叫室上性心动过速，这个时候我们并不可怕。我们说一个房颤的病人，一般，你看有多少房颤病人出了问题，或者有一个死亡的？
很少很少。
但是，如果说这个病人是一个室颤，那我们就非常非常麻烦了。错了，这个是，在这儿，室性心动过速，是个室颤的话，那就非常非常麻烦了。
所以我们说房颤，也就是室上性心动过速不怕；而室性心动过速，也就是室颤，那就让我们非常非常可怕了。所以这是一个，一个非常重要的指标。
如果我们在手术的时候，我的习惯就是，我还是要经常的看一看，他那个麻醉的监视的屏幕。如果我发现这个病人是个室性的二联律或三联律的时候，我往往会让这个手术有一个叫停。
可能大家说，有这么重要吗？
实际上，一定是这样的。室颤，一旦心脏出了问题，你没有办法把它控制住，那可能就是死在手术台上，这样一个并发症。
胸片&体温
我们看到另一个情况下，就是我们说这个病人，有没有胸痛？这个胸痛，我们看，有个胸痛，胸片有异常，我们说有胸痛。这个情况，我们看到还有胸痛。
那么这个情况我们要分析了。胸痛是肺部的问题，还是我们心脏有问题？如果是肺部有问题，我们会看到有个体温，体温改变。
那么，我们看体温的改变。假如说肺脏胸片有问题，体温的改变，往往我们会有惯性思维说，体温有变化了。
比如这个病人说发烧41度了，那我们就不能做手术了。那我们实际上是错的。
我们真正关注的，比较让我们担心的是体温过低，也就是说这个病人不是发烧，而是低体温。低体温是非常非常要命的。
那也就是说，我们如果说给这个病人测体温，有文献告诉我们说，如果一个病人体温低于33度的话，70%的病人，是抢救不回来的。如果一个病人低于32度的话，那几乎是没有人能抢救过来的。
也就说32度以下的体温，基本上都死亡了。所以这个体温是非常重要。这个体温，可能大家说这是不是一个含糊的话？
绝对不是。
亲眼见证
我就亲眼见证，亲历了这样一些病人。
早在多少年前，我印象不太深了，我经过一个病人，这个病人是俄罗斯的一个小女孩，这个病人，俄罗斯小女孩跟我们北京的一个小男孩两个人，可能处朋友。两个人骑摩的，最后发生了车祸。
当时小男孩就死亡了，小女孩就送到了我们医院。送到我们医院，当时这个病人是骨盆骨折的大出血，腹腔也有出血。这个时候，我们专家讨论的共同意见，就说，这个病人立即送到手术室，进行止血。
因为我们说，如果说这个血止不住，你再去抗休克，都是不行的，所以这是对的。
但是，这个时候，我们发现了一个，我们一个老专家，就发现了一个问题，说：
你们先别忙于送这病人进手术室，恐怕是不行。
为什么不行？
说她的体温已经低于32度了，说测到是31.6度。这样一个情况恐怕是回天无力了。
那个时候我们还没有这么好的经验，所以老前辈说的这个事情，我们正说着这话呢。我们也很关注这个病人，马上护士通知我们，进行抢救。
实际我们看到，这个是一个经验，回到一个理论是这样的。如果一个病人体温特别低的时候，就代表这循环发生了严重的障碍，特别如果体温低于35度的时候，这个循环就已进入一个接近衰竭的状态。
如果是33度这个时候的话，基本上来讲，我们这个血液微循环，就不太流动了。
但是如果低于32度的话，微循环就不再流动了。微循环不再流动了，就意味着这个病人是不可能再，再救得过来了。
所以这就是理论上32度，体温低到32度，为什么我们说就没有回天之力，这个道理。
那么我们方才说道这个小女孩，我们的老专家，发现了体温是低的，低到31.6度这个情况下，他告诉我们说，这个病人恐怕是没有救助的希望了。正好如他所应验的这样，很快这个病人就死亡了。
所以，病人的体温，是代表了循环的这样一个改变。如果这个病人低体温，是非常可怕的。
如果病人高体温，假如是个发烧，40度的情况下，我们说他是次要异常，但是低体温，是一个主要异常。
胸痛
那么说到鉴别的另一点，就是胸痛。
这个病人体温高，也可以是肺的问题，带来胸痛。也可以是什么？胸本身，不是肺的问题导致的。那就是最常见的，就是隐匿性的这种心绞痛。我们说隐匿性的这种心梗，或心绞痛，这是非常可怕的。
平时没有症状，跟好人一样。但是有的时候一上楼，就有这样，胸前就有闷和疼这种感觉。那么，往往这是一个非常麻烦的情况。
还有一个情况就是，充血性心力衰竭，或者呼吸性的心力衰竭。大家都知道，这是两个非常麻烦的并发症。
那么，这些情况我们都要注意，特别是氧分压特别低的时候。氧分压非常低的时候，这个时候往往代表呼吸系统已进入一个非常衰竭的状态。
电解质
还有一种情况就是，我们看到，我们在电解质异常的话，电解质异常我们看，走的两个极端，一个是钾过低，再一个是钾过高，超过了6。钾过高或钾过低，这也是它很大的麻烦。
因为我们知道，钾和钠这个泵，决定了心脏的这样一个本身的功能状态。
如果说，这两个离子异常非常大的时候，我们会产生心脏的骤停。
心脏一旦骤停了，你要没有救过来，那么这个病人就很惨了，就很麻烦了。所以我们也成天见到这个，麻醉科跟我们交流的时候，麻醉科说这血钾很低，说这个病人血钾已经低到2以下 1.19了，我们的外科医生有时候跟麻醉科吵架。
我们科就有一个医生，就是这样子，做一个急诊，钾离子低到1.19了。1.91，这个情况下，我们的医生非要做手术。麻醉科跟他吵起来，最后这个官司打过来，我就把我们的医生，狠狠的说了一顿。
为什么？
因为你不懂，如果钾低到2以下，真的心脏停了以后，别说是麻醉师，他一样会连带责任，所以我们外科医生要知道，哪些是雷？
那么钾低于2以下，我们文献说是2-2.5。2.5-2.9，实际上来讲，一般情况下，我们低于2以下，就是绝对的红线的红线。如果高于6.5，那也是绝对的红线的红线。
那么，2.5和6.1这个界限。这个钾界限，也是我们高度关注的。所以钾离子一定要重视一点，再一个就是钠离子。
这个钠离子比如说我们最常见的，颈椎，假如说高位截瘫，颈椎损伤，这样的病人我们会产生顽固性的低钠。这种顽固性的低钠，我们会发现，这个病人呼吸很好。但是过了两天以后，这个呼吸就变的非常弱了。
当你一查，他的钠离子已经是非常非常低了，所以就会影响到膈肌。
这样一个呼吸的动力，所以电解质的异常，一个是钾一个是钠，一定要注意。至于血糖，我们一会儿再给大家讲。
至于我们说的肾脏有问题。肾脏有问题，大家记住，不会有太短期。也就是说，你说肾脏有异常，死在手术台上，或者在住院期间这一个月之内，这个病人救不过来，不治身亡等。这都是很少见的，一般很少见的，但是远期效果不好。
另外就是一个贫血的问题，这个我们后边再跟大家介绍。
我们前边讲到的这些，就是我们在日常工作中，我们对进行化验，你要有所分辨。你要知道，哪个是异常的？哪个是主要异常哪个是次要异常？哪个是重要的指标？重要的指标对于我们这些异常？
我们要学会，一定要让内科医生，来帮助我们来调整。因此作为一个外科医生，尽管没有要求你去一定像内科医生一样，把这些指标调的都非常非常好。
但是，你最起码得知道，哪些异常是非常关键的？
也就是通过我们的努力，把一个次要的异常，经过术前的这样一个调整，把它降低手术风险。而主要的异常，经过调整以后，能够让病人耐受手术，这就是围手术期的安全问题。
那么，我们把我们整个在工作中，去总结总结。哪些病人，哪些真正的并发症，是对我们有致命的。
也就是说，如果这个病人有致命性并发症，你都不知道，那么这个就是非常可怕的。
小结
我们总共分析来讲，能够死在手术台上的这些并发症，是最要命的。病人如果在手术台上去了，你怎么说你都没有用的。
那么死在手术台上的这些并发症，有两个：……（我们明天接着讲）
哪些疾病对你是非常不利的，
哪些疾病可能是导致死亡的，
还有哪些疾病可能是无关紧要的。
这个你心里必须有一个判断。
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唐佩福《髋部骨折围手术期处理》01 内外兼修的重要性
